RESUMEN:
Se presenta un enfoque interdisciplinario para el tratamiento de pacientes que requieran la intervencion conjunta delPeriodoncista y Ortodoncista, con el fin de lograr maxima esta bilidad y evitar la recidiva de los pacientes tratados ortodonticamente. Como sabemos el periodonto es un ente dinamico ydebemos considerar los cambios que dentro del mismo ocurren comoconsecuencia del movimiento dentario producido por ortodoncia con el fin de evitar cambios indeseables en la posicion de los dientes pots-tratamiento. Se explicaran tres procedimientos muco-gingivales sencillos como las fibrotomias circunferenciales, las reposiciones gingivales de Vanarsdall (gingival reflection), y las frenectomias y en cada caso, su importancia clinica para elpaciente ortodontico.

INTRODUCCION:
Es importante mantener las correcciones ortodonticas logradas para que beneficien al paciente a largo plazo, permitiendo una oclusión eficiente y una optima estética facial y dental, por esa razón debemos integrar dentro de nuestros tratamientos el concurso de las diversas especialidades de la Odontología. Debemos seguir y estudiar nuestros casos, una vez culminados documentándolos resultados finales y los cambios que en ellos suceden para poder mejorar cada vez mas el producto final de nuestra terapia.

Dentro de los factores que comprometen la estabilidad de los resultados en la terapia ortodontica existen componentes musculares, discrepancias esqueletales no corregidas adecuadamente, la migración mesial fisiológica normal (especialmente en el arco inferior), y los factores periodontales; por eso mientras mayor cantidad de estos elementos se controlen mejores resultados se obtendrán a largo plazo.

1.- Fibrotomías Circunferenciales y Reposiciones Gingivales:
1.a) Fibrotomías Circunferenciales:
El problema de la recidiva en dientes rotados ortodónticamente es un fenómeno conocido por mucho tiempo, Reitan1 fue el primero en formular una explicación al problema, cuando demostró histológicamente en animales de experimentación la presencia de fibras transeptales en la región supracrestal hasta 7 meses después que los dientes fueron rotados ortodónticamente, estas fibras al tratar de regresar a su posición original producen movimientos de recidiva en dientes que fueron tratados durante la terapia ortodontica.

Inicialmente Edwards2 diseño un procedimiento muy sencillo para evitar este problema, el cual consistía en insertar una hoja de bisturí dentro del surco gingival para cortar la unión epitelial del diente que se encontraba rotado pre - ortodoncia, también se cortan las fibras transeptales entrando interdentálmente en el espacio del ligamento periodontal2.

Este procedimiento se conoce con el nombre de Fibrotomía circunferencial supracrestal, debe realizarse una vez realizada la corrección ortodontica y teniendo cuidado de no traumatizar la cresta alveolar por labial o lingual para evitar perdidas óseas3, asi mismo no es recomendable realizarlas en pacientes que tengan una escasa banda de encia adherida por labial para evitar recesiones gingivales3.

1.b) Reposiciones Gingivales
Vanarsdall y Corn, en 1977, describieron el procedimiento del colgajo desplazado apicálmente para el manejo ortodóntico -periodontal de dientes incluidos por labial10, el fin de este procedimiento es que el diente una vez posicionado en el arco dentario posea una banda suficientemente amplia de encía adherida10, posteriormente Vanarsdall a partir de esta técnica crea el procedimiento de la reposición gingival (gingival reflection), el cual reporta en 19934, este es una modificación de su técnica del colgajo apical reposicionado y se utiliza con el fin de evitar recidivas en los tratamientos ortodónticos, en casos de desplazamientos dentarios severos labio - linguales o inciso - gingivales pre-ortodoncia, como parte del protocolo de retención del paciente4.

La Fibrotomía circunferencial es excelente para controlar recidiva en dientes rotados pero no es efectiva para controlar recidivas en dientes con desplazamiento labio - linguales o incisivo - gingivales corregidas durante el tratamiento ortodóntico4, para estos dos tipos de problemas realizamos la Reposición Gingival de Vanarsdall (Gingival Reflection)4, la cual consiste en separar o desinsertar el tejido tanto por labial como por lingual del diente y luego, saturarlo nuevamente con el fin de que las fibras periodontales se reacomoden a la posición corregida del diente, se existe en la zona hiperplasia gingival asociada, se puede hacer además una gingivectomía de bisel interno, y se puede reposicionar apicálmente el tejido reposicionado5. Estos procedimientos además de agregar estabilidad mejoran la estética de la zona sobre todo en pacientes cuyos agrandamientos gingivales cubren la mitad de la corona del diente mostrando excesiva cantidad de tejido gingival al sonreír5.

Entre las contraindicaciones del procedimiento de Reposición Gingival (Gingival Reflection) tenemos: pacientes con tejido gingival muy delgado por labial, en dientes antero-superiores con forma acampanada solo debe hacerse por palatino la reposición gingival para evitar secuelas estéticas no deseadas como espacios triangulares sin papila interdental entre los incisivos centrales superiores4.

Generalmente realizamos todos estos procedimientos muco-gingivales menores entre 4 a 6 semanas antes de la remoción de los aparatos ortodónticos para permitir que el tejido periodontal se reorganice de acuerdo a la posición corregida de los dientes6. Boese7, recomienda sobre todo en la zona antero-inferior además de la Fibrotomía pequeños desgastes interproximales para lograr mayor estabilidad en la zona incisiva. En las maloclusiones Clase II División 2 por su gran tendencia a la recidiva, los incisivos laterales superiores deben ser sobrecorregidos de 3 a 5 grados durante el tratamiento de ortodoncia además de practicar este tipo de cirugías muco-gingivales menores4.

2.- Frenectomias:
2.a) Frenillo Maxilar Superior en la línea media:
Es un procedimiento que requiere la excisión completa del frenillo incluso su adherencia al hueso y la remoción del tejido interdental junto con la papila incisiva, segun la Técnica de Corn8.

Técnica Quirúrgica:
Primero se anestesia localmente la zona, luego se realizan dos incisiones paralelas desde la punta de la papila incisal en dirección palatina a través del centro de la papila interdental, dejando tenido en la porción mesial de ambos incisivos centrales superiores. Las incisiones se llevan apicálmente hasta el hueso alveolar, y el frenillo completo asi como la papila incisiva son removidos, luego se sutura con una aguja P2 y sutura 5.0, y se le coloca cemento periodontal el cual debe mantenerse por una semana4.

Vanarsdall recomienda si el paciente presenta un diastema cerrado ortodónticamente primero y luego realiza la frenectomía4,5 pues si esta se realiza antes, el tejido cicatrizal que se forma dificulta el movimiento ortodóntico.

Se debe esperar que los caninos permanentes superiores hayan erupcionado antes de realizar el movimiento ortodóntico y la frenectomía4,5,9.

La única ocasión en la cual se hace la frenectomía antes de cerrar el diastema es en casos en dentición mixta temprana en los cuales existen diastemas de 6 a 8 mm para prevenir la erupción ectópica de incisivos laterales superiores y caninos superiores4,5.

Es importante tomar una radiografía periapical de la zona antero-superior siempre que exista un diastema asociado a un frenillo insertado alto, para ver si existe una apariencia radiográfica del hueso interproximal entre los centrales en forma de "V" o "U", en este caso además de la frenectomía necesitamos retención permanente fija del central a central para evitar la recidiva del diastema4,5,11.

2.b) Frenillo Mandibular en la línea media:
Cuando un frenillo labial antero-inferior esta asociado con problemas muco-gingivales frecuentemente se encuentra relacionado con una zona inadecuada de encia adherida, y la inserción alta del frenillo contribuye a la recesión gingival en la zona.

Actualmente se coloca un injerto gingival libre en la zona para atacar este problema.

Casos Clínicos

Caso clínico Nº1
Paciente Femenino de 13 años que presenta protrusión dental superior, se le realiza terapia ortodontica y un procedimiento de reposición gingival y la frenectomía Maxilar superior para aumentar la estabilidad de la corrección lograda.

Caso Clínico Nº2
Paciente femenino de 12 anos que presenta inicialmente apiñamiento severo antero-superior, se realiza terapia ortodontica y Fibrotomías Circunferenciales antero-superiores y antero-inferiores para mejorar la estabilidad del caso terminado.

Caso Clínico Nº3
Paciente femenino de 36 anos que presenta diastema antero-superior asociado a frenillo maxilar vestibular de inserción alta.

Conclusiones:
Para realizar procedimientos de cirugía muco-gingival en pacientes ortodónticos con el fin de obtener optima estabilidad en nuestros tratamientos es importante conocer las características morfológicas del tejido gingival sano, entender que el periodonto es un ante dinámico, hecho que debe tomarse en cuenta al momento de planificar la estabilidad a largo plazo de la terapia ortodontica.

Cuando tenemos rotaciones muy severas en el momento de iniciar nuestro tratamiento nos valemos de Fibrotomías Circunferenciales supracrestales para aumentar la estabilidad de la corrección, cuando los problemas iniciales son discrepancias posicionales en sentido labio-lingual o inicisivo-gingival utilizamos el procedimiento de reposición gingival de Vanarsdall.

Debemos tomar en cuenta la inserción de bridas y frenillos en nuestros pacientes, sobre todo si se encuentran relacionados con diastemas y tratados como parte de nuestros procedimientos de retención del paciente.


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